Salı, 24 Ekim 2017 22:17

Laporoskopi Nasıl Yapılır?

Dünyaya baktığımızda son 20 yılda cerrahi anlayışında köklü değişiklikler görmekteyiz. Vücut boşluklarını açmadan içeride olup bitenleri anlayabilme fikri tıbbın başlangıcından beri cerrahları heyecanlandıran en önemli özlemlerden birisidir. İlk kez 1901 yılında Georg Kelling isimli bir cerrah bu fikri hayata geçirebilmiş ancak laparoskopi bugünkü popülerliğine 1980'den sonra ulaşabilmiştir. Teknoloji ve tıp alanındaki gelişmeleri birbirine entegre eden en önemli gelişmelerden birisi olan laparoskopi, kameraların giderek küçülmesi sayesinde günümüzde pekçok hastalığın teşhis ve tedavisinde neredeyse ilk tercih edilmesi gereken bir yöntem haline gelmiştir.Kelime olarak bakıldığında skopi Yunanca'da gözlemlemek anlamına gelmektedir. Eğer gözlenen bölge göğüs boşluğu ise thorakoskopi, mesane ise sistoskopi, rahimin içi ise histeroskopi olarak isimlendirilmektedir. Laparokopi ise karın (batın) boşluğunun gözlenmesidir.

Laparoskopi Nasıl Yapılır ?

Laparoskopide temel alet minyatür bir teleskoptur. İşlem genel anestezi altında yapılır. Hasta uyuduktan sonra gerekli antiseptik temizlik yapılır. Hasta steril örtüler ile örtülür. Buraya kadar olan işlemler konvansiyonel cerrahi girişimler ile aynıdır. Yalnız hasta uyuduktan sonra lithotomi pozisyonuna alınır (jinekolojik muayene esnasında olduğu gibi) Daha sonra göbek deliğinden verres iğnesi adı verilen uzun bir iğne ile karın boşluğu içine girilir ve karbondioksit gazı verilir. Burada amaç gaz ile karın boşluğunu şişirerek bağırsakları itmek ve işlem için uygun bir oda yaratmaktır. Yaklaşık 3.5-4 litre gaz bu amaç için yeterli olur. Daha sonra göbek deliğinin içine ya da hemen altına 1 santimetre uzunluğunda bir kesi açılır. Bu kesiden trokar adı verilen 10 mm genişliğinde bir boru karın boşluğuna yerleştirilir. Bu borunun içinden de ışıklı bir teleskop yerleştirilir. Direk olarak gözle bakılabileceği gibi günümüzde teleskopun arkasına bir kamera yerleştirerek monitörden de gözlem yapılabilir. Teleskop yerleştirildikten sonra gözlem yapılır. (Gözlem esnasında rahat çalışabilmek maksadı ile daha önceden vajinal yoldan rahim içerisine bir manüpülatör yerleştirilir. Bu manipülatör ile bir asistan uterusu çeşitli yönlerde oynatabilir. Ayrıca yine bu cihaz ile rahim içerisine sıvı verilerek tüplerin açık olup olmadığı anlaşılabilir.) İlk gözlemden sonra kasık bölgesinde her iki yanda 5 milimetrelik iki kesi daha yapılır ve buralardan da trokarlar (bir çeşit özel boru) yerleştirilir. Bu trokarlardan da özel aletler yerleştirilerek ameliyatlar gerçekleştirilir.
Operasyon sona erdiğinde tüm aletler çıkartılır. Kanama olup olmadığı kontrol edilir. Batın içerisindeki gaz mümkün olduğunca boşaltılır. Daha sonra yapılan kesiler onarılır. Bu kesilere ya hiç dikiş atılmadan özel flasterler ile yapıştırılır ya da dışarıdan görünmeyen estetik dikiş yapılır. Hasta yapılan operasyonun durumuna göre bazen 6-8 saat bazen de 24 saat gözlem altında tutulduktan sonra taburcu edilir.

Kullanıldığı yerler

Laparoskopi ya da kısaca L/S klasik cerrahiye göre daha kısa hastanede kalış süresi, daha küçük kesiler ve çok daha kısa iyileşme dönemi nedeni ile avantajlıdır. Hemen hemen bütün cerrahi branşlarca kullanılan bu skopi teknikleri tanısal (diagnostik) ve tedavi edici (terapötik) olarak 2 türde yapılır. Tanısal amaçla yapılan laparoskopide adından da anlaşılabileceği gibi herhangi bir cerrahi müdahale yapılmaz sadece gözlem ile hastanın şikayetlerini yaratan nedenler araştırılır. Tanısal laparoskopinin jinekolojide en sık kullanıldığı alan infertilitedir.

İnfertilite: Açıklanamayan infertilite vakalarında tüplerin açık olup olmadığını, herhangi bir yapışıklık varlığını, overlerin durumunu değerlendirmek için L/S yapılır. İşlem esnasında vajinal yolla metilen mavisi adlı bir sıvı verilerek tüplerden geçip geçmediği, geçiş var ise bu geçişin sağlıklı olup olmadığı, yani kolay ya da zor geçişin varlığı değerlendirilir.

Kronik kasık ağrısı: Laparoskopinin tanısal amaçlı kullanım alanlarından bir diğeri de açıklanamayan kronik kasık ağrısı vakalarında bu durumun nedenlerini araştırmaktır. L/S sırasında herhangi bir patoloji saptandığında buna yönelik girişime geçilebilir.

Tüp Ligasyonu : Laparoskopinin girişimsel olarak ilk ve en sık kullanıldığı alan gebelikten korunmak maksadı ile tüplerin bağlanmasıdır. Açık cerrahiye göre çok avantajlıdır.
Over kistleri: Basit kitlerin pek çoğu laparoskopi ile çıkartılabilir. L/S esnasında over bırakılarak sadece kist de alınabilir:

Polikistik over: Hem polikistik overin saptanması hem de tedavisi amacı ile L/S yapılabilir. L/S esnasında polikistik over saptandığında over yüzeyi çok sayıda alandan delinerek yumurtlamanın kolaylaştırılması sağlanabilir (drilling)

Endometriozis: Laparoskopiden en fazla yarar gören hasta gruplarının başında endometriozis hastaları gelmektedir. L/S ile endometriozisin hem tanısı konur hem şiddeti saptanır hem de endometriotik odaklar yakılarak tedavisi sağlanır. Ayrıca çukulata kistleri de bu işlem esnasında çıkartılır.

Yapışıklıklar: Önceden geçirilmiş operasyonlar ya da enfeksiyonlar bağlı olarak gelişen yapışıklıkların açılmasında L/S tercih edilebilir.
Dış gebelik: Komplike olsun ya da olmasın dış gebeliklerin cerrahi tedavisinde laparoskopi çok yararlı ve etkili bir yöntemdir.

Myomektomi: uygun vakalarda küçük subseröz myomlar L/S ile çıkartılabilir.

Histerektomi: L/S eşliğinde histerektomi (rahimin çıkartılması) operasyonu yapılabilir. Ancak bu ameliyat esnasında uterusu yerinde tutan bağlar kesilip uterus gevşetildikten sonra işleme vajinal yoldan devam edildiğinden laparoskopi asiste vajinal histerektomi adı verilmektedir (LAVH).

Risk faktörleri
Laparoskopi hemen bütün hastalarda uygulanabilmesine rağmen bazı durumlarda uygulanması sakıncalı ya da güç olabilir. Bu durumlar arasında:

İleri derecede şişmanlık

Kalp hastalıkları

Daha önceden geçirilmiş batın operasyonları

Gebelik

Batını dolduran büyük kitleler sayılabilir. Özellikle önceden geçirilmiş büyük batın ameliyatlarını takiben yapışıklık görülme sıklığı yüksek olduğundan trokarlar yerleştirilirken barsakların zedelenme olasılığı artar. Bu nedenle bu tür hastalarda L/S esnasında çok dikkatli olmak gerekir.

Avantajları
Laparoskopi ile ilgili en sık sorulan sorulardan birisi kozmetik bir problem yaratıp yaratmayacağıdır. Tüm kesiler kolay gizlenebilecek bölgelerde olduğundan ve çok az iz bırakarak iyileşen küçük kesiler kullanıldığından L/S sonrası bikini giyilebilir. Bu belkide laparoskopinin en az önem arz eden avantajıdır. Diğer avantajları ise:

Kaslarda kesi yapılmaz sadece delik açılır

İşlem sonrası kesi yerine bağlı görülen ağrı en az seviyededir.

Hastanede kapılan enfeksiyon riski çok düşüktür

Operasyon sonrası gelişen komplikasyon riski en azdır

Normal hayata dönüş çok çabuk olur

Yara yeri fıtığı görülme riski çok azdır

Fizyolojiyi ve anatomiyi bozmaz

İşlem videoya kaydedilebildiğinden teşhiste güçlük olduğunda diğer cerrahlar ile konsülte etme şansı daha fazladır

Bazı durumlarda açık cerrahiye göre daha kolay bir görüş alanı sağlar.


Komplikasyonları
Tırnak çekme gibi son derece basit cerrahi işlemler dahi bazı komplikasyonları beraberinde getirir. Laparoskopide de birtakım komplikasyonlar görülebilir.

Genel anesteziye bağlı komplikasyonlar

Barsak, mesan damar gibi yapılarda zedelenme

Kan pıhtısı ya da karbondioksitin dolaşıma geçerek emboliye neden olması (tıkanıklık)

Enfeksiyon

Kanama

Ağrı

Verilen gazın batın boşluğuna değil de cilt altına verilmesi sonucu gelişen amfizem


Bunların dışında verilen karbondioksit tamamen boşaltılamadığı için, gaz diyaframı yukarıya doğru itebilir ve ameliyat sonrası bir süre özellikle sağ tarafta omuz ağrısı görülebilir. İşlem sırasında her an için açık cerrahiye geçme olasılığı mevcuttur. Bu gelişen bir komplikasyon ya da işlemin L/S ile yapılamayacak durumda olması nedeni ile olabilir.
Published in ENDOSKOPİ
Salı, 24 Ekim 2017 22:06

İdrar Kaçırma Problemi

İnsanların sosyal hayatlarını kabusa çeviren bir sorundur idrar tutamamak.  Ufak bir cerrahi müdahale ile kurtulmak kolaylıkla mümkündür.  Kadın bu sıkıntısını anlatamayıp, utanarak ve idrar kaçırmayı kabullenerek yıllarca idrar kaçırma problemi ile yaşıyorlar.

Öncelikle idrar tutamamak nedir, bunu ele alalım. İdrar kaçırma bireyin istem dışı, tutamayarak idrarını kaçırmasıdır. Her kadın ve erkekte idrar torbası kapasitesini doldurduğunda beyine uyarıda bulunarak idrar yapma ihtiyacını hissettirir.  Fakat bazı durumlarda idrar torbası tam dolmadan veya tuvalete gitme hissi gelmeden de idrar kaçırılır. Birey idrarını tutamaz ve kaçırır hatta kimi zaman idrarını kaçırdığını fark edemez. Üzeri ıslandığında bunu fark eder ve idrar kaçırdığını anlar.

Öksürürken, hapşırırken, gülerken, ağır bir eşya kaldırırken, hatta oturuyorken idrarını yapıyorsa bu kişiye idrar kaçırma tanısını koyulur. Kimi hastalar su sesi duyduğunda veya her şey normalken bir anda idrarlarının kaçtığını söylerler. Çoğu kez bu durum tuvalete yetişemeden idrar kaçırma ile sonuçlanır. Bu durumlar ise idrar kaçırmanın başka bir şekliyle karşımıza çıkar ve sorun genellikle sinir sistemi hastalıklarına bağlı olarak gelişir.

Kadınlarda bu durum kendini ilk göstermeye başladığında utanarak bu yaşanılan durumu gizleme ihtiyacı hissederler. İdrar kaçırma sıklaştıkça bunun bir kader olduğunu düşünerek doktora gitmek yerine idrar kaçırmayla yaşamanın yollarını ararlar. Süreç kadınların kendilerini toplu yaşam alanlarından uzaklaştırıp sosyal planları en aza indirerek devam eder.
Published in JİNEKOLOJİ
Salı, 24 Ekim 2017 21:48

Histereskopi Uygulamaları

HİSTEROSKOPİK UYGULAMALAR


Klasik histeroskopi
Histeroskopi ışıklı bir teleskop yardımı ile rahim iç boşluğunun görüntülenmesine verilen isimdir. Tanısal veya tedavi edici amaçla yapılabilir. Tanısal amaçla bugün büyük çoğunlukla ofis histeroskopiden yararlanılmaktadır. Tedavi edici amaçla yapılan histeroskopilerde genellikle anestezi verilir ve rahim içine rahim ağzı genişletildikten sonra elektrorezektör adı verilen bir alet sokulur. İşlemin genel anestezi altında yapılması tercih edilir. Elektrorezektör ürologların prostat rezeksiyonu için kullandıkları aletin aynısıdır. Bu alet yardımı ile rahim içindeki perdeler kesilebilir (septum inziyonu), büyük polipler ve myomlar çıkarılabilir. Ayrıca rahim içi yapışıklıkları da açılabilir. Histeroskopi ile rahim iç tabakasını döşeyen hücre tabakası (endometrium) çıkarılarak aşırı kanaması olan ve artık çocuk sahibi olmak istemeyen kadınlar tedavi edilebilir. Bu işleme endometrial ablasyon adı verilir. Histeroskopi ile makas veya lazer kullanımı da mümkündür ancak bugün büyük çoğunlukla elektrik enerjisinden yararlanılmaktadır. 
 

Ofis histeroskopi
Histeroskopi işleminin muayenehanede ve anestezi gerektirmeden yapılmasına ise ofis histeroskopi adı verilmektedir. Ofis histeroskopide rahim ağzını genişletmeden rahim içine kolayca sokulabilecek çok ince aletler kullanılmaktadır. Ofis histeroskopi önceleri sadece tanı koymak amacı ile uygulanmasına rağmen son yıllarda rahim içinde görülen pek çok anormalliğin tedavisinde de kullanılır hale gelmiştir. Ofis histeroskopi en çok anormal kanamalarda, kısırlığın değerlendirilmesinde, rahim içi yapışıklık, küçük myom ve poliplerin alınmasında kullanılır. Ofis histeroskopi ile septum adı verilen rahim içinde doğuştan olan perde ya da duvarların da kesilmesi de olanaklıdır. İpi rahim içine kaçmış olan rahim içi araçların (spiral) çıkarılmasında da ofis histeroskopiden yararlanılır. 


Ofis histeroskopide hastaya önce damardan hafif bir sedatif verilir ve daha sonra vajen içine alet (spekulum) yerleştirmeden, rahim ağzı tutulmadan ve genişletilmeden histeroskop rahim içine sokulur. Histeroskopun rahim içine sokulması esansında hafif bir kramp hissedilebilir. Rahim içine girildikten sonra su verilerek rahim boşluğu şişirilir ve video ekranında gözlenir. 
Menopoz öncesinde ve menopoz sonrasındaki anormal kanamaların tanısında ofis histeroskopi son derece yararlıdır. Rahim içindeki polip, myom, veya tümörler histeroskopi ile kolayca görülür. Bunların bazıları histeroskopi ile alınabilir. Bazılarında ise uyutarak ve daha geniş çaplı bir histeroskopi veya daha büyük bir operasyon gerekebilir. 


Kısırlığın değerlendirilmesinde histeroskopi son derece önemli bir yöntemdir. Rahim içindeki yer kaplayan lezyonlar veya yapışıklıklar kısırlık nedeni olabilir ve bunların önemli bir kısmı histeroskopi ile tedavi edilebilir. Tüp bebek tedavisi öncesinde özellikle rahim filmi olmayan kadınlarda histeroskopi ile rahim iç boşluğunun normal olduğunun teyid edilmesi önemlidir. Özellikle daha önce başarısız denemeleri olan çiftlerde histeroskopinin önemi daha da fazladır. Yapılan bazı çalışmalarda daha önce 2 veya daha fazla tüp bebek başarısızlığı olanlarda histeroskopide %50 oranında rahim iç boşluğunda anormallikler görülmektedir. Bunlarda en önemlileri endometrit, polipler, yapışıklıklar ve fazla derine uzanmayan septumlardır (rahim içi perdesi). Bu anormalliklerin tedavisi ile sonraki tüp bebek uygulamalarında gebelik oranları normal düzeye çıkarılabilmektedir.

HİSTEROSKOPİ SIK SORULAN SORULAR


Histeroskopi adetin hangi döneminde yapılır?

Histeroskopi ideal olarak adet kanmasının bitiminden hemen sonra yapılmalıdır.  Bu dönemde rahim iç tabakası incedir ve rahim içi anormallikleri daha net olarak görülebilir.

Histeroskopi öncesinde ne yapmalıyım?

Histeroskopi öncesinde genel anestezi verilecek ise 6 saatlik bir açlık (yemek ve içmek) dönemi gerekir.  Ofis histeroskopide ise daha kısa süreli bir açlık yeterlidir. 

Histeroskopi sonrasında ağrı veya kanama olur mu?

Genellikle ağrı son derece azdır veya hiç yoktur.  Kanama genellikle damlama tarzında olup kısa sürer.

Histeroskopinin komplikasyonları nedir?

Rahim delinmesi (laparoskopi ile bakmak ve tamir etmek gerekebilir), kanama (rahim içine sonda koymak gerekebilir), rahim ağzının yırtılması (dikilerek onarılır), büyük ve alt segmente yakın myomların çıkarılması sonrasında rahim içi yapışıklık gelişmesi histeroskopinin başlıca işleme bağlı komplikasyonlarıdır.  Bunlara %1 civarında rastlanır.  Deneyimli histeroskopistler için komplikasyonların tanısı ve tedavisi nispeten kolaydır.
Published in ENDOSKOPİ